Robert Shahverdyan
ÜBERBLICK
Chronische Nierenerkrankung
Die Auswirkungen verstehen
Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine ernste Erkrankung, die die Funktionsfähigkeit der Nieren beeinträchtigt. Sie kann zu verschiedenen Komplikationen führen und erfordert spezielle Pflege und Behandlung, um sie wirksam zu behandeln.
CKD ist eine fortschreitende Erkrankung, die durch den allmählichen Verlust der Nierenfunktion gekennzeichnet ist, wodurch die Fähigkeit zur Filterung von Abfallprodukten und zur Aufrechterhaltung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts beeinträchtigt wird. Es handelt sich um ein bedeutendes globales Gesundheitsproblem mit einer geschätzten Prävalenz von 9–13 % in der Allgemeinbevölkerung, das oft mit Erkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck in Verbindung gebracht wird. Unbehandelt kann CKD zu einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESKD) fortschreiten, bei der die Nieren nicht mehr ausreichend funktionieren, um das Leben ohne Nierenersatztherapie (RRT) aufrechtzuerhalten.
Patient:innen mit ESKD benötigen in der Regel entweder eine lebenslange Dialyse oder eine Nierentransplantation, um zu überleben. Beides ist mit erheblichen körperlichen, emotionalen und finanziellen Belastungen verbunden. Die Dialyse, die häufigste Behandlungsform von ESKD, kann als Hämodialyse in einem Zentrum oder als Peritonealdialyse durchgeführt werden, die zu Hause durchgeführt werden kann. Die Nierentransplantation gilt als Goldstandard zur Behandlung von ESKD, da sie im Vergleich zur Dialyse eine bessere Lebensqualität und ein längeres Überleben bietet, aber Organmangel bleibt eine große Herausforderung.
CKD beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich, verursacht Symptome wie Müdigkeit, Schwellungen und Anämie und erhöht das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Infektionen. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von CKD durch Änderungen des Lebensstils, Blutdruckkontrolle und Medikamente kann den Krankheitsverlauf verlangsamen und das Risiko von Komplikationen verringern. Initiativen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zielen darauf ab, das Bewusstsein für CKD und seine Risikofaktoren zu schärfen, da ein frühzeitiges Eingreifen entscheidend ist, um die Ergebnisse zu verbessern und die wirtschaftliche Belastung zu verringern. Fortschritte in der Forschung, wie z. B. in der regenerativen Medizin und tragbaren Dialysegeräten, versprechen eine Verbesserung der Behandlung von CKD und ESKD in der Zukunft.
Dialyse
Unverzichtbar für ESKD-Patienten
Dialyse ist eine lebensrettende Behandlung für Patient:innen mit Nierenversagen im Endstadium. Sie dient als künstliche Methode, um Abfallprodukte, Giftstoffe und überschüssige Flüssigkeiten aus dem Blut zu entfernen, wenn die Nieren versagen. Die beiden primären Dialyseverfahren sind Hämodialyse und Peritonealdialyse, die jeweils unterschiedliche Prozesse und Vorteile bieten.
Bei der Hämodialyse (HD) wird das Blut mithilfe eines Dialysegeräts und eines speziellen Filters, Dialysator genannt, gereinigt. Das Blut wird dem Körper über einen Gefäßzugang entnommen ("arterielle" Nadel), durch den Dialysator geleitet und anschließend wieder in den Körper zurückgeführt ("venöse" Nadel). Dieses Verfahren wird in der Regel dreimal wöchentlich für mehrere Stunden in einem Zentrum durchgeführt, es sind aber auch Verfahren verfügbar, die zu Hause durchgeführt werden können (Heim-Hämodialyse). Bei der Peritonealdialyse (PD) hingegen wird die Bauchfellmembran des Körpers als natürlicher Filter verwendet. Über einen PD-Katheter wird eine Dialyselösung in die Bauchhöhle infundiert, wo sie Giftstoffe aufnimmt und später abgelassen wird. Die Peritonealdialyse kann mehrmals täglich manuell (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) oder über Nacht mit einem Gerät (automatisierte Peritonealdialyse) durchgeführt werden.
Jede Methode bringt einzigartige Risiken und Vorteile mit sich. Hämodialyse kann Komplikationen wie niedrigen Blutdruck, Muskelkrämpfe und Infektionen an der Gefäßzugangsstelle verursachen. Peritonealdialyse birgt Risiken wie Peritonitis (Infektion des Bauchfells), Katheterprobleme und Proteinverlust. Hämodialyse wird häufig für Patient:innen empfohlen, die eine professionelle Betreuung benötigen, während Peritonealdialyse mehr Flexibilität und Unabhängigkeit bietet, aber eine strikte Einhaltung der Hygiene erfordert.
Die Wahl zwischen diesen Modalitäten hängt von Faktoren wie Lebensstil, Gesundheitszustand und persönlichen Vorlieben der Patient:innen ab. Beide Dialyseformen beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich und erfordern eine langfristige Behandlung, aber Fortschritte in Technologie und Pflege verbessern die Ergebnisse für Patient:innen weltweit. Laufende Forschung konzentriert sich auf die Verbesserung der Dialyseeffizienz, die Verringerung von Komplikationen und die Erforschung von Alternativen wie tragbaren künstlichen Nieren.
Hämodialyse
„Das Blut filtern“
Hämodialyse ist eine gängige Behandlungsmethode für Patient:innen mit Nierenversagen im Endstadium (ESKD). Dabei filtert eine Maschine Abfallprodukte, Giftstoffe und überschüssige Flüssigkeit aus dem Blut, wenn die Nieren nicht mehr funktionieren. Bei diesem Verfahren wird dem Körper Blut entnommen, durch einen Dialysator (künstliche Niere) gereinigt und wieder dem Körper zugeführt. Normalerweise wird die Hämodialyse dreimal wöchentlich in einem Dialysezentrum durchgeführt. Jede Sitzung dauert etwa vier Stunden, je nach individuellem Bedarf sind jedoch auch kürzere oder häufigere Sitzungen möglich. Eine Alternative ist die Hämodialyse zu Hause, bei der Patienten die Behandlung mit entsprechender Schulung und Ausrüstung selbst durchführen können.
Die Hämodialyse kann entweder als geplante Behandlung beginnen, bei der Patient/in im Voraus mit einem Gefäßzugang (Shunt) vorbereitet wird, oder akut, häufig in Notfallsituationen, bei „Bruchlandern" (Crashlander), die aufgrund eines plötzlichen Nierenversagens eine sofortige Dialyse benötigen. In diesen akuten Fällen wird häufig ein temporärer Gefäßzugang, beispielsweise ein zentraler Venenkatheter, verwendet, um die Behandlung schnell einzuleiten.
Der Zugang zum Blutkreislauf ist für die Hämodialyse entscheidend und wird über eine von drei Hauptarten von Gefäßzugängen erreicht. Eine arteriovenöse Fistel (AV-Fistel), die chirurgisch durch die Verbindung einer Arterie mit einer Vene geschaffen wird, ist die bevorzugte Option, da sie einen zuverlässigen Blutfluss gewährleistet, länger hält und ein geringeres Infektionsrisiko birgt. Ein arteriovenöser Prothesenshunt (AV-Graft), bei dem ein synthetischer Schlauch zur Verbindung einer Arterie und einer Vene verwendet wird, ist eine Alternative für Patient:innen, deren Venen nicht für eine Fistel geeignet sind. Ein zentraler getingelter Venenkatheter (Demerskatheter), der in eine große Vene im Hals, abgeleitet an der Brust, oder in der Leiste eingeführt wird, wird normalerweise für kurzfristige oder Notfallzugänge verwendet, birgt jedoch ein höheres Infektions- und Blutgerinnungsrisiko.
Hämodialyse ist zwar lebenserhaltend, bringt aber auch potenzielle Risiken und Komplikationen mit sich. Während oder nach der Behandlung können Patient:innen unter niedrigem Blutdruck, Muskelkrämpfen, Übelkeit oder Kopfschmerzen leiden. Die langfristige Verwendung von Gefäßzugängen kann zu Problemen wie Infektionen, Blutgerinnseln oder Verengungen der Blutgefäße führen. Trotz dieser Herausforderungen haben Fortschritte in der Dialysetechnologie und der individuellen Betreuung die Behandlungsergebnisse und die Lebensqualität der Patient:innen verbessert.
Die Wahl des Ortes und der Art der Hämodialyse sowie die Art des Gefäßzugangs hängen vom allgemeinen Gesundheitszustand, Lebensstil und der Krankengeschichte des Patienten ab. Laufende Forschung zielt darauf ab, die Effizienz und den Komfort der Hämodialyse zu verbessern und gleichzeitig die Risiken zu minimieren, die Möglichkeiten des Gefäßzugangs zu verbessern und innovative Technologien wie tragbare Dialysegeräte zu erforschen.
Gefäßzugang
Essenziell für die Hemodialyse
Der Gefäßzugang (AV-Shunt) ist ein entscheidender Bestandteil der Hämodialyse, da er den Weg bereitstellt, über den das Blut aus dem Körper entnommen, durch eine Dialysemaschine gefiltert und in den Blutkreislauf zurückgeführt wird. Die Zugangsarten können je nach Gesundheitszustand des Patienten, Behandlungsplan und je nachdem, ob die Dialyse als geplanter Eingriff oder akut (häufig als „Notlandung“ bezeichnet) beginnt, variieren. Die drei Hauptarten des Gefäßzugangs sind arteriovenöse Fisteln (AVF), arteriovenöse Grafts (AVG) und zentrale Venenkatheter, die jeweils einzigartige Vorteile und Risiken mit sich bringen.
Eine AV-Fistel ist der bevorzugte Zugangstyp für die Langzeithämodialyse. Sie wird chirurgisch oder mittlerweile sogar endovaskulär angelegt, indem eine Arterie direkt mit einer oberflächlichen Vene verbunden wird, normalerweise im Arm. Durch diese Verbindung reift die Vene mit der Zeit (ca. 4-6 Wochen) und ermöglicht es ihr, den für die Dialyse erforderlichen höheren Blutfluss zu bewältigen. AV-Fisteln gelten als Goldstandard, da sie zuverlässig funktionieren, ein geringeres Infektions- und Gerinnungsrisiko aufweisen und länger halten als andere Zugangstypen. Sie benötigen jedoch mehrere Wochen (selten auch Monate), um ausgereift zu sein, bevor sie verwendet werden können.
Für Patient:innen, deren Venen für eine Fistel ungeeignet sind, ist ein AV-Graft eine sinnvolle Alternative. Dabei wird ein synthetischer Schlauch eingesetzt, um eine Arterie mit einer Vene zu verbinden und so einen ähnlich hohen Blutfluss für die Dialyse zu gewährleisten. AV-Grafts können früher punktiert werden als Fisteln, normalerweise innerhalb von 10-12 Tagen nach der Anlage, und bei schnell-punktierbaren Prothesen sogar innerhalb von 24-48 Stunden. Sie sind jedoch anfälliger für Komplikationen wie Infektionen, Blutgerinnsel oder Verengung der Blutgefäße (typischerweise an der Verbindung mit der Abflussvene (protheto-venöse Anastomose).
Ein zentraler Venenkatheter (CVC) wird normalerweise für den vorübergehenden oder Notfall-Gefäßzugang verwendet, insbesondere bei Patient:innen, die eine sofortige oder zeitnahe Dialyse benötigen, wie "Bruchlander“. Der Katheter wird in eine große Vene eingeführt, oft im Hals, und ermöglicht so einen sofortigen Zugang zum Blutkreislauf. Obwohl CVCs für den kurzfristigen Gebrauch praktisch sind, bergen sie ein höheres Risiko für Infektionen, Blutgerinnsel und andere Komplikationen, was sie für eine langfristige Dialyse ungünstig macht.
Die Wahl des Gefäßzugangs hängt von Faktoren wie der Dringlichkeit der Dialyse, dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patient:innen und dem Zustand der Venen ab. Die ordnungsgemäße Pflege und Wartung der Zugangsstelle ist unerlässlich, um das Infektionsrisiko zu minimieren und eine langfristige Funktionalität sicherzustellen. Komplikationen wie Infektionen, Stenose (Verengung der Blutgefäße) oder Thrombose (Blutgerinnselbildung) können den Zugang beeinträchtigen und einen Eingriff erforderlich machen.
Perkutane (endovaskuläre) arteriovenöse Fistel
Minimal-invasive AV-Fistel ohne Schnitt
Perkutane (endovaskuläre) arteriovenöse Fisteln (pAVF oder endoAVF) sind ein innovativer und minimalinvasiver Ansatz zur Anlage eines Gefäßzugangs für die Hämodialyse. Im Gegensatz zu herkömmlichen chirurgischen AV-Fisteln, bei denen eine offene Operation zur Verbindung einer Arterie und einer Vene erforderlich ist, werden perkutane AV-Fisteln mithilfe endovaskulärer Techniken unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle geschaffen. Dieser Eingriff kann normalerweise ambulant durchgeführt werden, wodurch die Genesungszeit verkürzt wird und keine chirurgischen Schnitte erforderlich sind.
Bei einer perkutanen AV-Fistel wird ein katheterbasiertes System verwendet, um durch kleine Einstiche in der Haut Zugang zur Zielarterie und -vene zu erhalten. Ein spezielles Gerät stellt dann mithilfe von Wärmeenergie oder anderen fortschrittlichen Methoden die Verbindung zwischen den beiden Blutgefäßen her. Die entstehende Fistel ermöglicht einen erhöhten Blutfluss, der für eine effiziente Hämodialyse erforderlich ist, und reift über mehrere Wochen heran, ähnlich wie eine chirurgisch erzeugte AV-Fistel.
Diese Technik bietet gegenüber der herkömmlichen Operation mehrere Vorteile. Da Schnitte vermieden werden, besteht ein geringeres Infektionsrisiko, es entstehen weniger Narben und die Genesungszeiten sind kürzer. Sie ist besonders für Patient:innen mit eingeschränkten chirurgischen Möglichkeiten oder einem hohen Risiko für chirurgische Komplikationen von Vorteil. Darüber hinaus bleiben bei diesem Verfahren zukünftige Zugangsstellen erhalten, was für Patient:innen, die eine Langzeitdialyse benötigen, von entscheidender Bedeutung ist.
Trotz dieser Vorteile sind perkutane AV-Fisteln nicht für alle Patient:innen geeignet. Der Erfolg des Verfahrens hängt von der Anatomie und dem Zustand der Blutgefäße der Patient:innen sowie von der Verfügbarkeit ab. Einige Patient:innen benötigen möglicherweise dennoch traditionelle chirurgische Fisteln, wenn endovaskuläre Techniken nicht durchführbar sind oder für später erhalten werden sollen.
Als relativ neue Technik werden perkutane AV-Fisteln durch zunehmende Belege für ihre Sicherheit, Wirksamkeit und Langzeitbeständigkeit unterstützt. Klinische Studien deuten auf vergleichbare Ergebnisse wie bei chirurgischen AV-Fisteln in Bezug auf Offenheit (offener und funktioneller Zugang) und reduzierte Komplikationsraten hin.
Fortschritte in der katheterbasierten Technologie und bei bildgebenden Verfahren verfeinern das Verfahren weiter, erhöhen seine Verfügbarkeit und verbessern die Ergebnisse. Da diese Technik immer weiter verbreitet ist, wird sie voraussichtlich eine immer wichtigere Rolle bei der Bereitstellung eines sicheren, effektiven und patientenorientierten Gefäßzugangs für die Hämodialyse spielen.